Myastenia Gravis (MG) nörümüsküler kavşakta bulunan postsinaptik asetilkolin reseptörüne karşı oluşan antikorlar nedeni ile gelişen periferik sinir sisteminin otoimmün bir hastalığıdır. Dalgalanan, yorgunlukla artan güçsüzlüğe neden olur. Özellikle ekstraoküler, bulber ve proksimal ekstremite kaslarına karşı seçici bir etkilenme söz konusudur. Bütün yaş gruplarında ortaya çıkabilir.
Epidemiyoloji
MG nadir görülen bir hastalıktır. Prevalansı yaklaşık 100.000’de 20’dir ve insidansı her yıl için milyonda 10-20 vaka arasında değişir. İnsidansı erkeklerde 50 yaş üstünde ve bayanlarda 40 yaş altında daha yüksektir. Puberte öncesi dönemde insidans her iki cinsiyet içinde eşittir.
Klinik Özellikler
Klasik MG, izole olarak oküler kaslarda (oküler MG) ya da jeneralize bir şekilde oküler, bulber ve ekstremite kaslarında (jeneralize MG) gün içinde dalgalanan ve yorgunlukla artan kas güçsüzlüğü ile kendini gösterir.
Pitozis ve diplopi gibi oküler semptomlar olguların yaklaşık %85’inde mevcut olup ; bu olguların yaklaşık %80’i 2 yıl içinde jeneralize hale dönüşür. 2 yıl süreyle oküler semptomlarla sınırlı kalan hastaların %90’ında sonraki dönemde semptomların jeneralizasyon göstermesi beklenmemektedir.
Boyun fleksiyonu ekstansiyondan daha fazla etkilenmiştir ancak nadir olarak hastalar düşük baş sendromu şeklinde izlenebilir. Proksimal ekstremite güçsüzlüğü genellikle simetriktir. Solunum kaslarında güçsüzlük, ciddi jeneralize MG için nadir bir bulgu değildir. Ciddi solunum güçsüzlüğü ve/ya da ciddi difajiye bağlı gelişen myastenik krizler mekanik ventilasyon ve yoğun bakım desteği olmadan fatal seyredebilir.
Patofizyoloji
MG’de saptanan güçsüzlük , serumda postsinaptik ACh reseptörüne karşı yükselen antikor düzeyine (seropozitif MG), nöromusküler kavşaktaki nöromusküler transmitter geçişindeki değişiklik ve azalmış depolarizasyon yeteneğine bağlıdır. ACh reseptör antikorları saptanmayan bir hasta grubunda kasa spesifik kinaz(MuSK) antikorları yüksek düzeyde saptanmıştır. MuSK’nın postsinaptik nöromusküler kavşakta ACh reseptörlerinin kümelenmesine yardımcı olduğuna inanılmaktadır.
Tanı
MG tanısı için klinik öykü, fizik muayene ve destekleyici testlerin kombinasyonu gereklidir. Tanı için gerekli yaklaşım bir tanı algoritması ile adım adım tanımlanmıştır (şekil 16.1) MG ayırıcı tanısı oldukça kısadır (bilgi kutusu 16.1)
Öykü ve Yatak Başı İncelemeleri
Kas güçsüzlüğünün değişken olması nedeni ile MG ‘den şüphe edilen hastalarda iyi bir klinik muayene ve öykü elde etmek gereklidir. Tüm hastalar çift görme ya da bulanık görme, çiğneme güçlüğü, tıkanma, sıvıların içme sırasında buruna kaçması, dizartri, nefes darlığı ve tekrarlayıcı proksimal ekstremite işlevleri sırasında zorluk çekme (örn. saç tarama, sandalyeden ayağa kalkma ) gibi yakınmalar açısından sorgulanmalıdır.
Buz testi
Edrofonyum klorid testi
Laboratuvar Testleri
ACh reseptör antikorları
Jeneralize MG’li hastaların yaklaşık %70-80’inde ACh reseptörüne karşı antikorlar pozitif saptanmıştır. Oküler MG’li hastaların sadece %50’sinde ACh reseptör antikoru pozitiftir. MG için ACh reseptör antikorlarının varlığın %97-98 spesifiktir. Bazen de asemptomatik timoma ve diğer otoimmün hastalıkların varlığında yanlış pozitif sonuçların saptanabildiği gösterilmiştir. Bulguların tipik olduğu oküler ya da jeneralize MG’li hastalarda ACh reseptör antikorları diagnostik olarak kabul edilebilir.
MuSK antikorları
Seronegatif olan hastaların yaklaşık üçte biri MuSK’a karşı gelişmiş antikorlar (Ab) tarafından etkilenmiştir. Tüm MG hastalarının içinde bu oran yaklaşık %7’dir ve bu oran jeneralize MG’de antikor saptanma olasılığını %87-90’a yükseltir. MuSK Ab pozitif hastaların çoğu kadındır ve MuSK Ab’larına ACh reseptör antikorlarının negatif olduğu hastalarda bakılmalıdır.
Seronegatif MG
Jeneralize MG’li hastaların %10-13’ünde antikor saptanmaz ve bu hastalarda tanı elektrodiagnostik testlerle doğrulanmalıdır.
Elektrofizyolojik Değerlendirme
Rutin elektromiyografi (EMG)/ sinir iletim çalışmaları nöromusküler kavşak hastalıkları dışında nedenlerden kaynaklanan güçsüzlüğü (örn: ALS, miyopati, kronik inflamatuvar demiyelinizan polinöropati(CDIP)) ve presinaptik kavşak hastalıklarını (örn: Lambert-Eaton miyastenik sendromu ve botulizm) ekarte etmek için oldukça faydalıdır.
Yavaş Ardışık Motor Sinir Uyarımı
Tek Lif EMG
Tedavi
Asetilkolinesteraz inhibitörleri
Asetilkolinesteraz inhibitörleri nöromusküler kavşaktaki ACh miktarını artırır.
Kortikosteroidler
Ciddi güçsüzlüğü olan özellikle bulber kasların etkilendiği hastalarda prednizon tedavisine başlanması öncesinde intravenöz immunoglobulin (IVIG) ya da plazma değişimi uygulanması genellikle gerekmektedir. Bunun nedeni yaklaşık hastaların %15’inde kortikosteroidlerin başlandığı dönemde miyastenik güçsüzlük belirtilerinin artabilmesidir. En yaygın yaklaşım kortikosteroidlerin hastada belirgin düzelme sağlanana kadar yüksek dozda kullanılması, daha sonra dozun giderek azaltıp belirtilerin geri dönmediği en düşük doza kadar düşürülmesi şeklindedir. Kortikosteroidlerle tedaviyi sınırlayan en önemli neden uzun dönem yan etkilerdir.
Azatiopirin
Azatioprin, nükleotid sentezini bloke eden ve T hücre proliferasyonunu azaltan aktif metaboliti “6 merkaptopürine” dönüşür.
Mikofenolat Mofetil
Mikofenolat mofetil (MMF), inozin-5-monofosfat dehidrojenazı inhibe ederek, B ve T hücrelerinde pürin sentezini selektif olarak bloke eder.
Siklosporin
Siklosporin interlökin 2’yi bloke eder ve CD4 helper T hücre proliferasyonunu inhibe eder.
İntravenöz İmmünoglobülin
IVIG’in otoimmün hastalıklar üzerindeki etki mekanizması tam olarak bilinmemektedi. Dolaşımdaki patolojik antikorları azalttığına inanılmaktadır.
Plazma Değişimi
Plazma değişimihastanın dolaşımındaki patolojik antikor içeren plazma uzaklaştırılır ve dolaşıma antikor içermeyen taze donmuş plazma veya albümin verilir.
Timektomi
MG ilişkili timoması olan tüm hastalar için endikedir.
DİKKAT!
MYASTENİK KÖTÜLEŞMEYE NEDEN OLABİLEN İLAÇLAR:
● Aminoglikozid grubu antibiyotikler
● Diğer antibiyotikler: eritromisin, siprofloksasin, azitromisin
● β bloker ajanlar
● Botulinum toksini
● İnterferon -α
● Kalsiyum kanal blokerleri
● Magnezyum ve magnezyum tuzu içeren laksatifler ve antiasitler
● Kinin, kinidin, prokainamid
● Süksinilkolin, veküronyum ve kürar benzeri nöromusküler bloke edici ajanlar
● İyot içeren kontrast maddeler
● Penisilamin
● Glokom tedavisinde kullanılan göz damlaları: timolol, betaksolol, hidroklorid, ekotiopat