OTOİMMÜN ENSEFALİTLER
Otoimmün ensefalit (AIE), enfeksiyöz olmayan akut ensefalitin en yaygın nedenlerinden biri olarak kabul edilir. Kuzey Avrupa'daki tüm ensefalit vakalarının %20'sinin immün aracılı olduğu tahmin edilmektedir. California Ensefalit Projesi, anti-N-metil-D-aspartat reseptörü (anti-NMDAR) ensefalitinin 30 yaşın altındaki hastaların %47'sinde meydana geldiğini bulmuştur.
Otoimmün ensefalit tipik olarak akut veya subakut bir başlangıçtır ve daha sonra kronikleşebilir. AIE'yi tetikleyebilecek önerilen mekanizmalar arasında tümörler (paraneoplastik), enfeksiyonlar (paraenfeksiyöz) veya kriptojenik olabilir.
Otoimmün ensefalit, davranışsal ve psikiyatrik belirtiler, otonomik bozukluklar, hareket bozuklukları ve nöbetler gibi çok çeşitli klinik belirtilere sahiptir.
Otoimmün Ensefalitin Patofizyolojisi: Genel Bir Bakış
Otoimmün ensefalit, antikor üretimi ile nöronal otoantijenlere karşı bir bağışıklık tepkisi sunar6.
Anti-nöronal antikorlar, hücre yüzeyi antijenlerine karşı antikorlar (CSAab), sinaptik antijenlere karşı antikorlar (SyAab) ve onkonöral antikorlar olarak da bilinen intranöronal antijenlere karşı antikorlar (INAab) olarak sınıflandırılır.
CSAab (yani anti-NMDAR antikorları), nöronal disfonksiyona yol açan nörotransmisyonda yer alan molekülleri hedefler.
Reseptörler üzerinde agonistik veya antagonistik etkileri olabilir, iyon kanalı gözeneklerini tıkayabilir veya komşu moleküllerle etkileşimi bozabilirler. Ayrıca zardaki reseptör lokalizasyonunu değiştirebilir veya reseptör internazilasyonuna neden olabilir, böylece reseptörlerin hücre yüzeyi ekspresyonunu azaltabilirler.
Ayrıca, hücre ölümüyle sonuçlanan doğal öldürücü hücrelerin tamamlayıcı birikimine ve aktivasyonuna yol açabilirler.
SyAab'ın nörotransmitter salınımının değişmesine katkıda bulunduğuna inanılmaktadır. Buna karşılık, INAab (yani, anti-Hu, anti-Yo, anti-Ma) büyük olasılıkla doğrudan patojenik değildir ve muhtemelen T hücre aracılı bağışıklık yanıtının bir epifenomenidir.
AIE terimi, CSAab veya SyAab ile ilişkili olarak limbik ve ekstra limbik disfonksiyon semptomları olan bir grup nörolojik bozukluğu tanımlamak için kullanılır. Hastalarda birden fazla tipte antikor olabilir ve özellikle paraneoplastik AIE'de CSAab ve SyAab, anti INAab ile birlikte bulunabilir.
CSAab ile ilişkili AIE'li hastalar daha olumlu bir prognoza sahiptir. Buna karşılık, INAab ile ilişkili AIE'si olanlar genellikle immünoterapiye sınırlı yanıt gösterirler ve semptomları T hücre aracılı nöronal hasar nedeniyle çoğunlukla geri dönüşümsüzdür.
Klinik Bulgular
AİE'li hastalar ataksi, distoni, miyoklonus ve orofasiyal diskinezi gibi çeşitli hareket bozuklukları ile başvurabilirler. Nöbetler en sık görülen semptomdur ve refrakter status epileptikus da dahil olmak üzere farklı tipte nöbetler görülebilir. Sudorezis, hipertansiyon, taşikardi ve hipoventilasyon gibi otonomik bozukluklar da sıklıkla rapor edilmektedir. Bazı hastalarda myenterik pleksus tutulumu gösterebilir ve gastrointestinal belirtiler (ishal, gastroparezi ve kabızlık) gelişebilir.
Ayrıca agripnia eksitata, insomnia, anormal uyku hareketleri ve davranışları, uyku apnesi, hipersomni gibi uyku bozuklukları da bulunur. Bu bulguların bazıları belirli bir ensefalit tipini düşündürür ve altta yatan spesifik bir antikor ve tümörü gösterebilir:
Nöbetler, Orofasiyal diskineziler, Disotonomi |
Anti-NMDA Over teratomu (%58) SCLC, testis teratomu, diğer katı tümörler (nadir) |
Nöbetler, Refrakter status epileptikus |
Anti-AMPA Timoma, akciğer ve meme kanseri (%48-65)
Anti-GABA-A Timoma |
Serebellar ataksi, opsoclonus-myoklonus, epilepsi |
Anti-GABA-B SCLC (58%) |
Fasiobrakial distonik nöbetler |
Anti-LGI1 Timoma, nöroendokrin tümörler (%11) |
Morvan sendromu |
Anti-CASPR2 Thymoma (19%) |
Stiff-person sendromu, serebellar ataksia, PERM |
Anti-GAD Timoma, SCLC ve Nöroendokrin tümörler (%25)
Anti-GlyR Timoma, lenfoma, SCLC ve meme kanseri (%10) |
Miyoklonus, hiperekpleksi, diyare, nöbetler |
Anti-DPPX B hücreli neoplazm (%7) |
NREM ve REM parasomnisi |
Anti-IgLON5 Hiçbiri |
Ataksi, tat alma bozukluğu, bellek yakınmaları |
Anti-mGluR1 Lenfoproliferatif bozukluklar |
Aşağıda limbik ensefalit için tanı kriterleri özetlenmektedir. Bunlar, çalışma belleği açıklarını, duygudurum değişikliklerini ve genellikle başlangıçtan itibaren üç ay içinde nöbetleri içerir.
AİE'li birçok hasta daha geniş bir semptom yelpazesi ile başvurur. İmmün aracılı vakaların tanınmasını iyileştirmek için, yakın zamanda seronegatif AIE kriterleri de dahil olmak üzere şüpheli AIE için tanı kriterleri oluşturulmuştur. Kesin seropozitif AIE, tipik klinik tablo ve pozitif anti nöronal antikorlar ve tümör gerektirir.
Kesin otoimmün limbik ensefalit için tanı kriterleri:
Aşağıdaki kriterlerden dördü de karşılandığında tanı konulabilir:
1 – Limbik sistemin tutulumunu düşündüren kısa süreli başlangıç (üç aydan daha kısa hızlı ilerleme), çalışma belleği kusurları, nöbetler veya psikiyatrik belirtiler
2 – Medial temporal loblarla sınırlı MRI T2 ağırlıklı FLAIR sekansında bilateral beyin anormallikleri
3-Aşağıdakilerden en az biri:
- Temporal lobları içeren epileptik veya yavaş dalga aktiviteli EEG
- BOS pleositozu
4 – Alternatif nedenlerin makul bir şekilde hariç tutulması
KAYNAK
Dutra LA, Abrantes F, Toso FF, Pedroso JL, Barsottini OGP, Hoftberger R. Autoimmune encephalitis: a review of diagnosis and treatment. Arq Neuropsiquiatr. 2018 Jan;76(1):41-49.