Patofizyoloji
Voltaj kapılı kalsiyum kanal (VGCC) antikorları (Ab) presinaptik sinir ucuna doğru Ca2+ akımını engeller. Paraneoplastik olmayan (non-paraneoplastik: NP-LEMS) LEMS primer bir otoimmün bozukluktur.
Klinik bulgular
Bir şekilde Myastenia gravis (MG) ile örtüşse de LEMS’nin farklı belirti ve bulguları vardır Başlangıç aylar veya yılları bulan kademeli bir şekildedir.
Paraneoplazik LEMS (P-LEMS) daha hızlı başlangıç gösterebilir ve son zamanlardaki kilo kaybıyla ilişkili olabilir.
LEMS’in kardinal bulguları genellikle bacakların proksimalinde görülen ve yürüme sorunlarına yol açan güçsüzlük, arefleksi veya hiporefleksi ve otonomik fonksiyon bozukluğudur.
Subjektif yürüme sorunları ve bacaklardaki güçsüzlük, kişide gözlenen objektif olarak gözlenen kas grup güçsüzlüğünden daha fazladır, LEMS’in triadını destekler şekildedir: yürüme apraksisi, arefleksi ve otonomik tutulum.
Diğer
Solunum tutulumu nadiren görülür.
Sigara ve küçük hücreli akciğer kanseri, dispne ile ilişkisi göz önünde bulundurulduğunda altta yatan akciğer hastalığı ayırt edilmelidir.
Bacakların proksimallerinde miyalji 1/5 hastada başlangıçta ve 1/3 hastada sonunda oluşur.
Belirgin duyusal semptomlar altta yatan küçük hücreli akciğer kanseriyle birlikte paraneoplastik duyusal nöronopatiyi düşündürür.
Benzer olarak %10 hastada ataksi gelişir ve anti-Hu hatta anti-VGCC antikorlarıyla birlikte olan serebellar paraneoplastik bozukluğu akla getirir.
Epidemiyoloji
LEMS, 0.4/106 insidansıyla nadir görülür, MG’den 15 kez daha az görülür.
P-LEMS’in kötü prognozu nedeniyle daha da düşük olan prevalansı MG’den 30-45 kez daha düşüktür ve 2.5/106 dır.
LEMS çocukluktan yaşlılığa kadar görülse de SCLC ile ilişkisi düşünüldüğünde tanılar daha çok 5. dekad ve sonrası konmaktadır. Cinsiyette fark yoktur.
Paraneoplastik LEMS
LEMS hastalarının %50-60’ının altında malignensi yatar->%90 SCLC.
Non-paraneoplastik (NP) LEMS
%40-50 LEMS olgusunda malignensiye rastlanmaz.
Diğer otoimmün hastalıklar ve organ spesifik antikorlar %30 NP-LEMS hastasında bulunur.
Tanı
LEMS tanısı nadir görüldüğü ve daha sık rastlanan MG ile karışabildiği için sıklıkla gecikir. SCLC ile ilişkisi nedeniyle P-LEMS, NP-LEMS’den daha hızlı tanınır.
Klinik
LEMS tanısındaki en büyük engel, bacak güçsüzlüğü ile seyreden diğer hastalıklardan ayırıcı tanısıdır. MG’ye benzeyen bir hastada ekstraoküler veya bulber tutulum minimal ve DTR’ler azalmışsa, özellikle otonomik tutulum da varsa LEMS düşünülmeli ve uygun elektrodiagnostik çalışmalar yapılmalı ve VGCC Ab’ları incelenmelidir.
Elektrofizyolojik
EMG ilişkili elektrofizyolojik triadı:
● Düşük BKAP amplitüdleri
● Düşük frekanslı sinir uyarımında (LFS) >%10 dekrement
● Yüksek frekanslı sinir uyarımında (HFS) veya maksimal istemli kasılma sonrasında inkrement yanıtlardır.
Tek-lif EMG: LEMS’de belirgin olarak anormaldir, fakat LEMS’e spesifik değildir.
Seroloji
P-/Q-tipi VGCC’a karşı Ab’lar tüm P-LEMS ve >%90 NP-LEMS hastalarında bulunur.
Diğer incelemeler
Edrofonyum enjeksiyonu (Tensilon testi) geçici olarak güçsüzlüğü geçirebilir fakat LEMS için spesifik değildir.
SCLC riski altında bulunan hastalar (başlangıç yaşı >50 olan ve halen veya öncesinde sigara içen tüm LEMS hastaları için tartışılabilir) akciğer BT’si ile incelenmeli, negatifse bronkoskopi yapılmalıdır.
PET’in rolü kesin değildir.
Ayırıcı tanı
MG
Tedavi
LEMS’in tedavisi kişiseldir ve kısmen de altta yatan malignensiye bağlıdır.
Semptomatik:
3,4-Diaminopridin
Pridostigmin LEMS’de ağız kuruluğu tedavisinde yararlı olabilir
Metastaz varlığında veya nöbet riskini artıran teofilin gibi ilaçların kullanımında düşük doz 3,4-DAP’de nöbetlere neden olabilir. 3,4-DAP kullanımı nöbetleri olan hastalarda kontrendikedir.
İmmünomodülasyon
İntravenöz immunoglobulin (IVIG) veya plazmaferez
İmmünsupresyon
İmmunsupresyon: siklosporin, tacrolimus ve mikofenolat gibi
P-LEMS’de immünsupresyonun immün denetimi azaltacaği, tümörün büyümesini destekleyebileceği şeklinde endişeler de vardır.
Altta yatan malignensinin tedavisi
Kemoterapi ve radyoterapi
Prognoz
LEMS’in prognozu başlangıçtaki anti-VGCC Ab titresi veya elktrofizyolojik verilere göre öngörülemez.
P-LEMS’de altta yatan SCLC prognozu belirler